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张琪(1922—2019),黑龙江中医药大学教授、博士研究生导师。2009年被授予首届“国医大师”称号。张琪行医70余载,从未离开过临床一线。他精通中医内、妇、儿科,尤擅治肾病、肝病、脾胃病、心系病、神志病等顽难重症。肾病的治疗与研究是其主攻方向,从脾肾论治慢性肾脏病疗效显著,形成张氏肾病学术流派,提出“疗肾病注意整体而以脾肾为要”“复合病证,宜用大方复法”等学术思想,并研创出多种院内制剂。张琪还带动了黑龙江省中医药科学院肾病专科的发展。方剂概览主症:头痛少寐,五心烦热,搅闹不宁,恶心呕吐,舌光紫无苔,或舌有瘀斑,舌下静脉紫暗,脉弦或弦数。
治法:清热解毒,活血化瘀。
方药:解毒活血汤加减。连翘20g,桃仁20g,红花15g,甘草10g,丹参20g,赤芍20g,生地黄20g,当归15g,葛根15g,柴胡15g,枳壳10g。水煎服,每日1剂,早晚分服。
方解:本方连翘、葛根、柴胡、甘草清热解毒;桃仁、红花、丹参、赤芍、当归、生地黄活血散瘀、凉血清热,气为血帅,气行血行,枳壳理气以助活血之力。瘀血作为慢性肾衰竭的病理产物,同时又是一个致病因素,长期作用于机体,使病机复杂化,迁延难愈。大量病理实验证明,毛细血管内皮细胞增生、血小板聚集、纤维蛋白渗出、新月体形成均与瘀血有关,使用活血药确能改善肾实质内瘀滞,改善血液循环,抑制间质纤维化,延缓肾衰进展。
典型医案林某,男,58岁,2005年6月20日初诊。
2个月前出现腰痛,乏力,检查尿常规:尿蛋白(++),肾功能:血肌酐400μmol/L,血红蛋白70g/L,被诊断肾衰竭,对症治疗2个月,疗效不著。6月1日因腹泻后少尿,病情加重,复查肾功能:血肌酐增至680μmol/L,腰痛、乏力加重,并出现厌食、尿少等诸多症状。服龙胆泻肝丸4个月。
现症见腰痛,乏力,厌食,尿少,咳嗽,痰中带血。舌质淡红,舌苔薄白,脉弦。实验室检查:肾功:血肌酐908.1μmol/L ,尿素氮31.25mmol/L。血常规:血红蛋白95g/L,尿常规:尿蛋白(+),尿潜血(++)。
西医诊断:慢性间质性肾炎,慢性肾衰竭(肾功能衰竭期)。
中医辨证:浊毒内蕴,血络瘀阻。
治法:解毒活血,化浊泄热。
处方:解毒活血汤加味。桃仁15g,红花15g,赤芍15g,生地黄20g,连翘20g,黄芩15g,黄连15g,大黄10g,草果仁15g,半夏20g,陈皮15g,金银花30g,甘草15g。7剂,水煎服,日1剂,2次/日。
二诊:2005年6月28日。服药4剂,咳嗽、咳痰带血症状消失,尿量增多。继续服用3剂,诸症续好转,唯仍食欲不佳,舌质淡紫,舌苔白腻,脉滑。此乃浊毒上逆犯胃所致,仍以活血化瘀,加用半夏泻心汤以升清降浊。
处方:桃仁20g,赤芍15g,丹参20g,红花15g,半夏20g,黄连15g,黄芩15g,生姜15g,党参15g,陈皮15g,茯苓15g,甘草15g,大黄10g,草果仁15g。7剂,水煎服,日1剂,2 次/日。
三诊:2005年7月4日。两诊服药14剂,病情明显好转,血肌酐下降。症见腰酸,乏力,倦怠,大便日3次。舌质淡红,舌苔薄白,脉弦。实验室检查结果:血肌酐669.3μmol/L,尿素氮22.44mmol/L,血常规:血红蛋白89g/L,RBC 2.88×1012/L。此乃标邪得减,本虚表现为主。治法:补脾益肾,兼以化浊活血。
处方:六味地黄丸加减。熟地黄25g,山茱萸20g,山药20g,茯苓15g,牡丹皮15g,泽泻15g,枸杞子20g,菟丝子15g,女贞子10g,巴戟天15g,肉苁蓉15g,首乌20g,桃仁15g,赤芍15g,丹参20g,黄连10g,大黄10g,草果仁15g,砂仁15g,半夏15g,白术20g,黄芩15g,柴胡15g,陈皮15g,甘草15g。14剂,水煎服,日1剂,分2次服。
按:“久病多瘀。”慢性肾衰竭是由肾病日久而致,各种肾脏病日久不愈,湿热毒邪内蕴,入侵血分,血络瘀阻。可以说“血瘀”存在于慢性肾衰竭的整个病程中。
在早期,有时缺乏典型的“血瘀”症状及舌脉等体征,但机体仍存在血液流变学异常,肾脏血流动力学改变及肾内微循环障碍等“血瘀”征,大量病理实验证实,毛细血管内皮细胞增生,血小板聚集,纤维蛋白渗出,最后新月体形成均与“瘀血”有关,随病情进展,“血瘀”征象会明显加重,可见到皮肤瘀点或瘀斑,面色苍黑,肌肤甲错,舌体青紫,脉象涩、紧、沉迟等。
因此,慢性肾衰竭的治疗,无论从中医学角度,还是从现代医学的角度,活血化瘀都是不可缺少的治法之一。即便在慢性肾衰竭早期,无明显“血瘀”征象,适当加入活血化瘀之品,也可使疗效得到一定的提高。张琪教授认为,在诸多活血化瘀方剂中,以解毒活血汤效果最佳。
解毒活血汤乃王清任《医林改错》之方,原方主治“瘟毒烧炼……气血凝结……上吐下泻”,慢性肾衰竭与此证虽病因相异,但病机相同,故以此方加味治疗,大多有效。方中连翘、葛根、柴胡、甘草清热解毒;生地黄清热凉血;当归、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀;气为血帅,气行血行,故复佐少量枳壳理气,以助活血之力。全方共奏清热解毒、凉血活血之效。方中当归、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀药能改善肾实质的瘀滞,延缓病情发展,改善血液供应,抑制间质纤维化,延缓肾衰竭进展,甚至可以中止肾脏病变。张琪教授临床应用解毒活血汤,多根据“血瘀”的轻重,或以解毒活血汤为主,适当加用祛湿化浊,或加用补脾益肾。
该病案中患者为慢性肾衰竭,因腹泻后少尿,短时间血肌酐由400μmol/L,升至908.1μmol/L,腹泻伤津,湿浊化热,毒热壅滞,虽血络瘀阻,但浊毒邪热壅滞更急,故用解毒活血汤以桃仁、红花、赤芍、生地黄活血散瘀;连翘解毒清热;加黄芩、黄连清中焦瘀热;大黄清下焦瘀热,凉血解毒,增其泄热解毒之力,诸药配伍,活血解毒泄热并用。继用半夏泻心汤升清降浊,使标症得去。待患者以腰酸乏力、倦怠为主症,改用补脾益肾、化浊活血法以标本兼治。前后治疗共1个月,患者血肌酐由908.1μmmol/L 下降至669μmmol/L,诸症好转,病情稳定。
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